Rechtliche Aspekte
Informationen.
Finanzierung
der Intensivpflege
Sie haben einen Rechtsanspruch aus § 2 SGB V gegenüber Ihrer Krankenkasse auf Übernahme der entstehenden Kosten für die ambulante Intensiv- und Beatmungspflege. Voraussetzung hierfür ist, dass Sie sich einen ambulanten Pflegedienst suchen, der mit den gesetzlichen Krankenkassen einen sog. Versorgungsvertrag nach §§ 132, 132a SGB V geschlossen hat.
Sie haben einen Rechtsanspruch aus § 2 SGB V gegenüber Ihrer Krankenkasse auf Übernahme der entstehenden Kosten für die ambulante Intensiv- und Beatmungspflege. Voraussetzung hierfür ist, dass Sie sich einen ambulanten Pflegedienst suchen, der mit den gesetzlichen Krankenkassen einen sog. Versorgungsvertrag nach §§ 132, 132a SGB V geschlossen hat.
In der Wahl Ihres Pflegedienstes sind Sie als gesetzlich Versicherter frei. Es gelten die Grundsätze der sog. freien Arztwahl gem. § 76 SGB V entsprechend. Bei der freien Wahl Ihres Pflegedienstes werden jedoch von den Krankenkassen oft die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit gem. § 70 SGB V ins Feld geführt. Dass § 70 SGB V auch den Aspekt der Qualität und Humanität der Versorgung umfasst, verschweigt man Ihnen hingegen mindestens genauso oft.
Zwischen unserem Unternehmen und den gesetzlichen Krankenkassen bestehen seit vielen Jahren die erforderlichen Versorgungsverträge nach §§ 132, 132 a SGB V. Damit sind wir rechtlich befugt, Intensiv- und Beatmungspflege im Rahmen der häuslichen Pflege nach § 37 Absatz 2 SGB V zu erbringen. Die bei der Versorgung entstehenden Kosten der häuslichen Intensiv- und Behandlungspflege sind von den Krankenkassen zu tragen.
Da jedoch eine häusliche Intensiv- und Beatmungspflege sehr personal- und damit kostenintensiv ist, sind in diesen Fällen leider dennoch Verhandlungen mit den Kostenträgern (Behandlungspflege gegen Grundpflege) notwendig.
Damit es Ihnen nicht so geht, wie der Familie, die auf der HP www.frag-einen-anwalt.de davon berichtet, wie ihnen von ihrer eigenen Krankenkasse vollkommen rechtswidrig “das Fell über die Ohren gezogen” wurde, haben wir den Betroffenen die folgenden Ausfühfrungen als Orientierungshilfe in das Netz gestellt.
Aber auch andere Pflegedienste sind herzlich eingeladen, sich auf unseren Seiten zu informieren. Wir arbeiten stets nach dem Motto: “Was nicht kopiert wird, ist es nicht wert!” – daher bitten wir die Intensivpflegedienste, uns fleißig zu kopieren. Für Rückfragen oder einen direkten Kontakt stehen Ihnen unsere Syndikusanwältin, Frau Constanze Westphal, oder unser Geschäftsführer, Herr Sebastian Stegmaier kompetent zur Verfügung.
Behandlungspflege gegen Grundpflege
Behandlungspflege gegen Grundpflege § 37 SGB V Häusliche Krankenpflege Ihr Anspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse auf häusliche Krankenpflege – aber auch auf häusliche Intensivpflege – ist in § 37 SGB V gesetzlich verankert.
Ihr Anspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse auf häusliche Krankenpflege – aber auch auf häusliche Intensivpflege – ist in § 37 SGB V gesetzlich verankert. Demzufolge haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf vollumfängliche Leistungen der Behandlungspflege durch Ihre gesetzliche Krankenkasse.
Der Gesetzgeber hat die Leistung der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Behandlungspflege demzufolge – wie eine Vollkasko mit einer minimalen Selbstbeteiligung – konzipiert. Damit sind Sie – abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung – gegen alle Kosten Ihrer Erkrankung über die Krankenversicherung versichert.
Grundpflege gegen Behandlungspflege
Die Fallstricke der sog. “doppelrelevanten” Pflege und das Problem für Patienten der häuslichen Intensivpflege
Die Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach SGB XI hängt davon ab, ob Sie oder Ihr Angehöriger pflegebedürftig sind. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI gesetzlich definiert. Der Umfang der Pflegebedürftigkeit ist gem. § 15 SGB XI grundsätzlich in drei Stufen geregelt. Das Gesetz regelt das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in § 18 SGB XI. Der Gesetzgeber hat in § 46 Abs. 2 SGB XI bestimmt, dass die Organe der Pflegekassen die Organe der Krankenkassen sind.
Im Bereich der häuslichen Intensivpflege ist das für Sie insoweit relevant, als dass viele Krankenkassen versuchen, den Umfang Ihrer gesetzlichen Leistungsverpflichtung nach § 37 SGB V im Wege der Bewilligung einer Pflegestufe nach § 15 Abs. 2 SGB XI für den Leistungsempfänger zeitlich zu kürzen.
So könnte eine Krankenkasse einen Anspruch auf täglich 24 stündige Behandlungspflege nach § 37 SGB V – d.h. keine Zuzahlung – durch die Bewilligung einer Pflegestufe III – d.h. mindestens 4 Stunden Grundpflege pro Tag – auf 20 Stunden pro Tag kürzen. Aufgrund der Deckelung der gesetzlichen Pflegeversicherung müssten Sie bei der Bewilligung einer Pflegestufe III – sie erhalten im Jahr 2016 Pflegesachleistungen im Wert von 1612 Euro – sämtliche Kosten für die zu erbringenden Pflegeleistungen von kalendermonatlich ca. 100 – 120 Stunden in Höhe von mehreren tausend Euro selbst aufbringen. Sind Sie hierzu nicht in der Lage, werden Sie von einigen Krankenkassen tatsächlich auf die Träger der Sozialhilfe verwiesen.
Einige Krankenkassen meinen, hierbei im Recht zu sein und verweisen in diesem Zusammenhang gerne auf das sog. “Drachenflieger-Urteil” (BSG, Urt. vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R). Fragt sich in diesem Zusammenhang, wofür Sie Ihr Leben lang Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung bezahlen, wenn Sie aufgrund einer Krankheit am Ende von genau dieser Krankenversicherung doch zum Sozialamt geschickt werden. Aus unserer Sicht ist das ein klarer Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz. Dort heißt es: “Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.”
Dies sieht zwischenzeitlich auch das Bundessozialgericht so und hat daher das “Drachenflieger-Urteil” vom 28.01.1999 mit seinem Urteil vom 17.06.2010 revidiert und damit einen Unrechtszustand nach 11 Jahren – zumindest zum Teil – berichtigt.
Aktuell: Neues Urteil des Bundessozialgerichtes vom 17.06.2010 (Drachenflieger-Light)
Mit dem Berufungsurteil – B 3 KR7/09 – hat sich das Bundessozialgericht am 17.06.2010 von dem “Drachenflieger-Urteil” aus dem Jahr 1999 mit der Begründung gelöst, dass das Gericht seinerzeit nicht erwartet habe, dass die Kranken- und Pflegekassen Leistungsverschiebungen zu Lasten ihrer Versicherten vornehmen würden. Das Verhalten der Krankenkassen sei so nicht zu erwarten gewesen, weshalb der Senat von der bisherigen Rechtsprechung des BSG nun abrücke. In Zukunft seien von den Pflegekassen der Zeitrahmen der Grundpflege zu erfassen. Der so ermittelte Zeitwert sei nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete 24- stündige Behandlungspflege einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege – auch als Krankenbeobachtung – stattfände und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stünden.
Offenkundig hat das BSG versucht mit diesem Urteil die dramatischen wirtschaftlichen Folgen des “Drachenflieger-Urteil” für die Betroffenen abzumildern. Mit der “Hälftelung” der Kosten der Pflegezeiten zwischen Kranken- und Pflegekassen hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts versucht, eine pragmatische Lösung für die Betroffenen zu finden, ohne jedoch deren systematischen und praktischen Konsequenzen für das System der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen.
So bietet dieses Urteil bereits genügend Zündstoff für neuen Streit: Durch die Teilung der Kosten zwischen den Kostenträgern, werden viele Krankenkassen nun versuchen, den Abzug der Pflegezeiten der Grundpflege zu Lasten der Versicherten in Zukunft massiv in die Höhe zu treiben, um ihr Ziel von Einsparungen zu realisieren. Die Kostenteilung von Leistungen der Grundpflege im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege zwischen Pflege- und Krankenkasse ist weder in sich logisch, noch ist sie vor dem Hintergrund des Urteils des BSG -B 3 KR9/04- vom 17.03.2005 verständlich. In diesem Urteil führt der 3. Senat (!) u.a. aus:
“Pflegebedürftige, die Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse und auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, besitzen bei verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege ein Wahlrecht, ob sie eine Zuordnung der Behandlungspflege zur Grundpflege wünschen oder nicht; sie üben dieses Wahlrecht aus, wenn sie Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Kombinationsleistungen bei der Pflegekasse beantragen.”
Mit anderen Worten: Der Patient hat das Wahlrecht zwischen Pflegegeld- und Pflegesachleistungen oder Kombileistungen. Entscheidet er sich jedoch für Pflegegeldleistungen stellt sich die Frage, wie dann aufgrund des neuen Urteils vom 17.06.2010 zu verfahren ist. In diesem Fall kann die von einem Angehörigen erbrachte Grundpflege (Laienpflege) im Ergebnis wohl kaum zu einer zeitlichen Verrechnung mit der krankheitsspezifischen Behandlungspflege (Fachpflege) führen.
Daher gilt auch vor dem Hintergrund der neuen Rechtsprechung des BSG:
Es ist wichtig, dass Sie genau darüber nachdenken, ob Sie die “Wohltaten” der sozialen Pflegeversicherungen annehmen wollen oder nicht. Bedenken Sie, dass es Ihre alleinige Entscheidung ist, ob Sie einen Antrag auf Bewilligung einer Pflegestufe stellen, oder nicht. Leistungen der sozialen Pflegekassen nach SGB XI können nur und ausschließlich auf Antrag des Pflegebedürftigen – d.h. niemals gegen Ihren Willen – bewilligt werden.
Aufgrund der Komplexität der Materie wird im Zweifelsfall empfohlen, einen kompetenten Fachanwalt für Sozialrecht (link RA Huhn) zu konsultieren.
Sozialhilfe nach dem siebten Kapitel des SGB XII
Patienten und Angehörige, die eine Auseinandersetzung mit ihrer Krankenkasse vermeiden möchten und deren Einkünfte und Vermögen ohnehin am Existenzminimum liegen, können darüber nachdenken, ob Sie Sozialhilfe im Rahmen der sog. “Hilfe zur Pflege” nach dem siebten Kapitel des SGB XII – §§ 61 – 66 SGB XII – in Anspruch nehmen möchten.
Die Hilfe zur Pflege nach dem siebten Kapitel des SGB XII
Patienten und Angehörige, die eine Auseinandersetzung mit ihrer Krankenkasse vermeiden möchten und deren Einkünfte und Vermögen ohnehin am Existenzminimum liegen, können darüber nachdenken, ob Sie Sozialhilfe im Rahmen der sog. “Hilfe zur Pflege” nach dem siebten Kapitel des SGB XII – §§ 61 – 66 SGB XII – in Anspruch nehmen möchten.
Dabei ist stets zu berücksichtigen, dass Sozialhilfe gemäß § 2 SGB XII immer nur nachrangig gewährt wird. Dass heißt, dass Sie zunächst Ihr erzielbares Einkommen und Vermögen – aber auch das von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen – verbrauchen müssen, bevor Sie einen Anspruch auf Sozialhilfe nach SGB XII haben. Die Zuständigkeit für die Gewährung der Sozialhilfe ist in § 3 SGB XII geregelt.